Resumo

A vacinação completa é a principal estratégia para o controle de doenças imunopreveníveis e o seu monitoramento é fundamental para vigilância e proteção da saúde dos trabalhadores que atuam nesse setor. Neste trabalho, objetivou-se estimar a prevalência da vacinação completa autorreferida e analisar os fatores associados à vacinação entre trabalhadores da Atenção Primária à Saúde e média complexidade. Trata-se de um estudo transversal, com amostra aleatória de 453 trabalhadores de Santo Antônio de Jesus (BA), no período de junho a dezembro de 2019. Foram coletados dados sociodemográficos, características do trabalho e vacinação. A análise da vacinação completa autorreferida se baseou no calendário vacinal do adulto, preconizado pelo Programa Nacional de Imunizações (PNI). Prevaleceram indivíduos do sexo feminino (82,8%), com 40 anos ou mais (55,2%), com filhos (73,9%) e que se autodeclararam pretos/pardos/indígenas (86,4%). A prevalência de vacinação completa foi estimada em 20,3% (IC 95% 16,8-24,3%). Associaram-se à vacinação completa autorreferida:
ser profissional de assistência direta ao usuário e condições de ambiente de trabalho, como oferta de treinamentos e trabalho envolvendo administração de medicamentos. Fazem-se necessárias estratégias que estimulem a ampliação da cobertura vacinal e o fortalecimento da vigilância em saúde dos trabalhadores deste setor. A situação vacinal foi baseada em autorrelato, podendo sofrer influência de vieses de memória e de falsa resposta. Aspectos relacionados à não aceitação da vacinação por trabalhadores da saúde devem ser melhor investigados.

Palavras-chave: Trabalhadores da saúde. Programas de imunização. Vacinação. Vigilância em saúde do trabalhador.

Resumen

La vacunación completa es la principal estrategia para el control de las enfermedades inmunoprevenibles, y su seguimiento es fundamental para la vigilancia y protección de la salud de los trabajadores que laboran en este sector. Este trabajo pretendió estimar la prevalencia de vacunación completa autorreportada y analizar los factores asociados a la vacunación entre trabajadores de atención primaria de salud, de mediana complejidad. Se trata de un estudio transversal, realizado con una muestra aleatoria de 453 trabajadores de Santo Antônio de Jesus, en Bahía (Brasil), en el periodo de junio a diciembre de 2019. Se recogieron datos sociodemográficos, características del trabajo y vacunación. El análisis de vacunación completa autorreportada se basó en el esquema de vacunación de adultos recomendado por el Programa Nacional de Inmunizaciones (PNI). Predominó el sexo femenino (82,8%), con 40 años o más (55,2%), con hijos (73,9%) y autodeclarado negro/pardo/indígena (86,4%). La prevalencia de vacunación completa se estimó en un 20,3% (IC 95% 16,8-24,3%). Ser un profesional de asistencia directa al usuario y las condiciones del ambiente de trabajo, como la provisión de capacitación y el trabajo que involucra la administración de medicamentos, se asociaron con la vacunación completa autorreportada. Son necesarias estrategias que incentiven la ampliación de las coberturas de vacunación y el fortalecimiento de la vigilancia de la salud de los trabajadores de este sector. El estado de vacunación fue autoinformado y puede estar influenciado por sesgos de memoria y de respuesta falsa. Los aspectos relacionados con la no aceptación de la vacunación por parte de los trabajadores de la salud deben investigarse más a fondo.

Palabras clave: Personal de salud. Programas de inmunización. Vacunación. Vigilancia de la salud del trabajador.

Abstract

Complete vaccination is the main strategy for the control of vaccine-preventable diseases, and its monitoring is essential for surveillance and health protection of workers from this field. In this work, we aimed to estimate the prevalence of self-reported complete vaccination and to analyze the factors associated with vaccination among healthcare workers in the primary health care, of medium complexity services. This is a cross-sectional study, with a random sample of 453 healthcare workers from the municipality of Santo Antônio de Jesus (BA), from June to December 2019. Sociodemographic data, work conditions and vaccination status were collected. The analysis of self-reported complete vaccination was based on the adult vaccination schedule, recommended by the Brazilian National Immunization Program (PNI). Females (82.8%), aged 40 years or older (55.2%), with children (73.9%), and self-declared black/brown/indigenous (86.4%) prevailed.
The prevalence of complete vaccination was estimated at 20.3% (95% CI 16.8-24.3%).
The characteristics associated with self-reported complete vaccination were: being a professional of direct assistance to the user, and working environment conditions such as the provision of training and work involving medication administration. Strategies that encourage the expansion of vaccination coverage and the strengthening of health surveillance of workers in this sector are necessary. Vaccination status was self-reported and may be influenced by memory and false response biases. Aspects related to non-acceptance of vaccination by health workers should be further investigated.

Keywords: Health workers. Immunization programs. Vaccination. Surveillance of the workers’ health.

INTRODUÇÃO

A vacinação é uma das ações mais importantes para o controle de doenças imunopreveníveis, pois contribui efetivamente para a redução da morbimortalidade, diminuição da cadeia de transmissão e internações e prevenção de fatores agravantes à saúde no decorrer da vida, acarretando redução de custos para a saúde pública1.

Os trabalhadores de saúde (TS) têm um risco adicional de se infectar em comparação com a população em geral. A vacinação é uma ação preventiva prioritária, visando a preservação da saúde desses indivíduos, cujos benefícios incluem desde a redução da ocorrência de absenteísmo por adoecimento até a proteção da coletividade, de forma eficaz e eficiente1.

Considerando risco, vulnerabilidade e especificidades sociais, os calendários de vacinação têm orientações específicas para cada grupo populacional (crianças, adolescentes, adultos, idosos, gestantes e indígenas), sendo regulamentados pela Portaria nº 1.533, de 18 de agosto de 2016, no âmbito do Programa Nacional de Imunizações (PNI)2. Atualmente, o PNI conta com 16 vacinas, que são ofertadas nas unidades de saúde da rede pública em todo o território nacional.

O calendário vacinal do adulto, preconizado pelo Ministério da Saúde, recomenda vacinação contra hepatite B, difteria e tétano (dT), febre amarela (FA) e sarampo, caxumba e rubéola (SCR)3. Para os TS, recomenda-se, ainda, a vacinação contra hepatite A, varicela, influenza, dTpa (coqueluche, difteria e tétano), doença meningocócica B e covid-194, 5. Apesar do acesso à vacinação ser gratuito, estudos apontam que, no Brasil, a cobertura vacinal em TS está abaixo do ideal6.

A vacinação dos TS e demais grupos populacionais é uma atividade da Atenção Primária à Saúde (APS), sendo guiada pelos princípios da universalidade e equidade. Trata-se de uma ação de caráter preventivo, cuja utilização é controlada pela população e dependente de características como necessidade, disponibilidade e barreiras existentes para o acesso7.

A APS é, geralmente, a forma de contato preferencial com o sistema de saúde, na qual os TS atuam com maior proximidade dos usuários3, 4. A atenção à saúde de média complexidade visa atender aos principais problemas de saúde da população. Trabalhadores desses serviços

se encontram mais vulneráveis a doenças infecciosas que, em grande parte, podem ser evitadas por meio da vacinação. Diante disso, este estudo teve como objetivo estimar a prevalência de vacinação completa autorreferida e analisar fatores associados à vacinação entre trabalhadores da APS e média complexidade no município de Santo Antônio de Jesus (SAJ) (BA).

MATERIAL E MÉTODOS

Trata-se de um estudo quantitativo, transversal, realizado em 2019 com TS dos serviços de APS e média complexidade de SAJ (BA). Este é o segundo inquérito sobre situação vacinal desenvolvido no principal polo regional do Recôncavo Baiano, cinco anos após o primeiro estudo, que também incluiu mais quatro municípios baianos6.

Para o cálculo amostral, considerou-se a população total de TS vinculados aos serviços do município (622), prevalência de 61,5% de hesitação vacinal, erro de 3% e nível de 95% de confiança8. Estimou-se uma amostra de 380 TS para investigação do desfecho de interesse. Por se tratar de pesquisa mais ampla, na qual foram investigados outros desfechos em saúde, obteve-se uma amostra final de 453 TS, sorteados de forma aleatória a partir de lista fornecida pela Secretaria Municipal de Saúde (SMS) de SAJ.

A estimativa amostral considerou características dos serviços ofertados na APS e média complexidade e o número de trabalhadores em cada um deles. A amostra final foi estratificada por unidade geográfica, definida como o território de abrangência das equipes de Núcleo de Apoio à Saúde da Família (Nasf), nível de complexidade (APS e média complexidade) e categorias ocupacionais.

Para análise da situação vacinal, considerou-se o número de pessoas que relataram ter sido vacinadas para cada imunobiológico do calendário vacinal do adulto. O instrumento de coleta foi um questionário estruturado, aplicado no local de trabalho por entrevistadores treinados, contendo variáveis sociodemográficas, de exposição ocupacional, características do trabalho, hábitos de vida e vacinação.

A variável “desfecho” foi o relato de vacinação completa para o calendário do adulto, obtido a partir da somatória das respostas sobre vacinação

contra hepatite B, febre amarela, tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola), difteria/tétano e influenza – cinco vacinas disponíveis para esses trabalhadores.

Para análise da situação vacinal contra hepatite B, considerou-se como vacinação completa a resposta positiva para três doses da vacina. Para febre amarela, foram considerados vacinados aqueles que receberam pelo menos uma dose da vacina em algum momento da vida. Para tríplice viral, considerou-se uma ou duas doses da vacina, de acordo com a natureza da ocupação em saúde. Para difteria e tétano, foram considerados vacinados aqueles que receberam três doses, sendo a última há menos de dez anos. Para influenza, foi considerada a vacinação na campanha realizada no ano de 2019.

As variáveis independentes foram definidas segundo revisão da literatura e organizadas em três blocos: (1) variáveis sociodemográficas: sexo (feminino, masculino); idade (< 40 anos, ≥ 40 anos); cor da pele (preto/pardo/indígena, branco/amarelo); escolaridade (sem ensino superior, com ensino superior); situação conjugal (com/sem cônjuge); presença de filhos (sim, não); (2) características do trabalho: categoria profissional (trabalhador da assistência, outras categorias); tempo de trabalho em anos (≤ 9 anos, > 9 anos – dicotomizado pela média); vínculo empregatício (permanente, temporário); jornada de trabalho (< 40 horas, ≥ 40 horas); treinamento no trabalho (sim, não); disponibilidade de Equipamento de Proteção Individual (EPI) no trabalho (sim, não); contato com material biológico no trabalho (sim, não); trabalho envolvendo administração de medicamentos (sim, não); (3) variáveis relacionadas à saúde: consumo de álcool (não, sim); consumo de tabaco (não, sim); doença crônica (não, sim). Considerou-se a existência de doença crônica quando os participantes relataram diagnóstico de uma ou mais das seguintes doenças: hipertensão, diabetes, asma ou hipercolesterolemia.

A análise estatística foi realizada através do software Stata, versão 14 (https:// www.stata.com). Após a análise descritiva, procedeu-se à análise bivariada, calculando-se as razões de prevalência (RP) e os respectivos intervalos de 95% de confiança (IC95%). Para análise da associação entre variáveis de interesse e desfecho (vacinação completa autorreferida), utilizou-se o teste qui-quadrado de Pearson, com nível de significância de 5%.

Na análise multivariada por bloco de variáveis, as que estiveram associadas ao nível de p ≤ 0,20 foram incluídas no modelo logístico final,

adotando-se 5% como nível de significância (p ≤ 0,05) para manutenção das variáveis no modelo. As RPs e IC95% foram estimadas por regressão de Poisson com variância robusta. Por meio do teste de Hosmer e Lemeshow, verificou-se que o modelo se ajustava bem aos dados. A área sob a curva ROC (0,8) apontou poder discriminatório aceitável do modelo.

Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual de Feira de Santana (CEP/UEFS), sob parecer nº 2.897.062 (CAAE 90204318.2.0000.0053).

RESULTADOS

Entre os 453 participantes, predominaram TS do sexo feminino (82,8%), com 40 anos ou mais (55,2%), autodeclarados pretos/pardos/indígenas (86,4%), com união conjugal (60,9%) e filhos (73,9%). A prevalência global de vacinação autorreferida foi de 20,3% (IC 95% 16,8-24,3%), sendo maior entre participantes do sexo feminino, com idade < 40 anos, autodeclarados brancos ou amarelos, com ensino superior, união conjugal e sem filhos (Tabela 1).

A associação entre condições de trabalho/exposição ocupacional e vacinação completa está apresentada na Tabela 2.

Categoria profissional (ser profissional da assistência direta aos usuários) (RP = 2,05; IC 95% 1,35-3,13), condições do ambiente de trabalho, como a oferta de treinamentos (RP = 1,89; IC 95% 1,26-2,82), disponibilidade de Equipamentos de Proteção Individual (EPI) (RP = 2,43; IC 95% 1,59-3,70) e trabalho envolvendo administração de medicamentos (RP = 2,27; IC 95% 1,59-3,25) se associaram à vacinação completa autorreferida.

A Tabela 3 apresenta as variáveis relacionadas à saúde e à vacinação completa. A proporção de vacinação completa autorreferida foi superior entre

os participantes que negaram o consumo de álcool, não tabagistas e que não apresentavam diagnóstico de doenças crônicas.

No modelo final de análise, as características associadas com vacinação completa autorreferida foram: ter recebido treinamento no trabalho (RP = 1,68; IC 95% 1,13-2,50); disponibilidade de EPI (RP = 1,84; IC 95% 1,18-2,87); trabalho envolvendo preparo e administração de medicamentos (RP = 1,78; IC 95% 1,23-2,59); e o não consumo de bebida alcoólica (RP = 1,51; IC 95% 1,04-2,20) (Tabela 4).

DISCUSSÃO

O primeiro inquérito sobre situação vacinal de trabalhadores da saúde, realizado entre 2010 e 2012 em cinco cidades da Bahia, apontou vacinação completa em apenas 38,5% dos TS entrevistados6, superior à encontrada no presente estudo. Diante de múltiplas situações que podem afetar decisões em saúde, como diferenças de hábitos, crenças, idade, gênero, condições e características de trabalho que podem interferir na situação vacinal, neste estudo se avaliou a associação de fatores específicos com a vacinação, a fim de, a partir do conhecimento produzido, contribuir para a implementação de estratégias para a ampliação da cobertura vacinal em TS, com foco na Bahia.

Não foram identificados outros estudos que analisaram a situação vacinal para todas as vacinas do calendário do adulto entre TS, sendo mais comuns análises sobre a prevalência de vacinação contra hepatite B e influenza. Sabe-se que o calendário vacinal recomendado pelo PNI difere do apresentado pela Sociedade Brasileira de Imunização (SBIm)3, 4. A comparação com estudos internacionais também se torna difícil, devido a diferentes recomendações nos países e especificidades de vacinas ofertadas por serviços públicos e privados.

Estudos conduzidos em contexto hospitalar mostraram baixa prevalência de vacinação completa de TS. Em Alagoas9, a cobertura vacinal contra hepatite B foi de 70,4%. Em relação à vacinação contra influenza, estudo em um Complexo Hospitalar de Salvador (BA)8 apresentou 61,25% de TS com vacinação completa, e no Hospital Estadual de Bauru (SP)10 somente 43,2% dos TS apresentaram relato de vacinação completa. Esses dados evidenciam que a cobertura vacinal entre TS ainda constitui um desafio no Brasil, visto que o Ministério da Saúde tem como meta a cobertura populacional de no mínimo 90% e como ideal atingir 100% de vacinação para cada imunobiológico5.

Neste estudo, a vacinação completa autorreferida foi mais prevalente no sexo feminino quando comparada ao masculino. Essa diferença pode estar relacionada, entre vários fatores, à experiência mais frequente, entre mulheres, de busca por serviços de saúde, seja em razão da vivência da maternidade, que torna esse cuidado necessário, seja pelos papéis sociais atribuídos às mulheres de cuidado com crianças, idosos e pessoas adoentadas. Assim, ações de cuidado com o corpo podem encontrar condições mais favoráveis para se estabelecer na rotina de vida das mulheres. Em contrapartida, homens são estimulados a demonstrar força, resistência e virilidade desde a infância. Dessa forma, culturalmente, o adoecer e o cuidar da saúde estariam associados à fragilidade física, considerada como um atributo feminino11, 12, 13, 14.

Estudos sobre masculinidade e saúde apontam a vulnerabilidade masculina e respaldam essa concepção ao registrar maior taxa de mortalidade masculina em todos os grupos etários. O uso de serviços de saúde por parte dos homens geralmente se dá a partir da identificação da doença. Assim, as políticas de prevenção à saúde parecem não repercutir entre esses indivíduos, resultando em maior número de internações hospitalares15, 16. É necessário que as estratégias de comunicação em saúde levem em consideração as questões de gênero.

A maior prevalência de vacinação completa entre TS que preparam e administram medicamentos pode se relacionar à maior escolaridade desse grupo e ao contato direto com material biológico no trabalho. Trabalhadores que atuam em contato direto com o paciente estão mais expostos aos acidentes biológicos, porém trabalhadores dos serviços de apoio, como limpeza, lavanderia, manutenção e coleta de lixo, também correm risco de exposição12.

Assim, fatores sociocontextuais e laborais podem afetar a percepção de risco e a prevalência de vacinação autorreferida em diferentes grupos ocupacionais.

As ações de biossegurança visam prevenir, minimizar ou eliminar riscos referentes a atividades que envolvem pesquisa, produção e prestação de serviços, com o objetivo de zelar pela saúde humana, qualidade do trabalho e preservação ambiental17. Medidas de proteção são necessárias nos serviços de saúde, tanto para proteção do trabalhador quanto do paciente, incluindo oferta e monitoramento da vacinação, que deve ser compreendida como estratégia de proteção coletiva e fazer parte dos indicadores de gestão da saúde e segurança no trabalho.

A disponibilização de vacinas no ambiente laboral pressupõe a existência de riscos associados aos processos de trabalho. Portanto, a vacinação pode estar ligada à alta percepção do risco nesses contextos. Assim, espera-se que os TS estejam mais sensibilizados aos comportamentos de proteção, como vacinação e cumprimento de normas de biossegurança6.

O treinamento no trabalho se associou à vacinação completa autorreferida. Aumento direto da produtividade e qualidade dos serviços, incentivo motivacional, otimização pessoal e organizacional, diminuição de acidentes e maior segurança no trabalho são alguns dos objetivos do treinamento de trabalhadores14, 15, 18, 19. Falhas no treinamento podem produzir subestimação das situações de risco, o que, por sua vez, pode comprometer medidas de proteção à saúde. A aplicação maciça de medidas, como a utilização de máscara facial de proteção e/ou lavagem das mãos, impostas durante a pandemia da covid-19, pode favorecer o desenvolvimento de um sentido subjetivo de maior proteção contra riscos associados a doenças imunopreveníveis, diminuindo a adesão dos TS às vacinas disponíveis.

Apesar de este estudo ter sido realizado em fase anterior à pandemia, a discussão desse tema precisa incluir o contexto pós-pandêmico. A maioria dos programas educacionais para os TS tem se centrado na diminuição do risco na transmissão de doenças entre trabalhadores e pacientes. Sugere-se que a educação permanente em saúde e a conscientização sobre riscos presentes no processo de trabalho sejam estratégias fundamentais para a concretização de mudanças nas práticas, subsidiada pela melhoria da qualidade dos serviços6. Quando o trabalhador compreende seu processo de trabalho, riscos e problemas aos quais ele está exposto,

facilita-se a adoção de medidas de prevenção. O treinamento é fundamental para o ingresso no trabalho, assim como durante todo o período que o trabalhador permanece no cargo17, 20. Desse modo, os TS devem ser constantemente informados sobre novas tecnologias e atualização de protocolos e processos laborais.

Com relação aos comportamentos pessoais, o não consumo de álcool se associou à vacinação completa autorreferida, o que pode estar atrelado à maior preocupação com a saúde e à percepção dos riscos associados ao etilismo. A adoção desse comportamento pelos TS e pela população em geral é de crucial importância, visto que o impacto negativo do consumo de bebidas alcoólicas é significativo, tanto do ponto de vista da saúde quanto do convívio social. Esse comportamento repercute nas relações de trabalho, comprometendo a segurança e reduzindo a produtividade21.

Como limitações deste estudo, destacam-se a possibilidade de ocorrência de vieses de memória, falsa resposta e seleção6, 20. O viés de falsa resposta está relacionado a questões embaraçosas (por exemplo, relacionadas à vacinação), quando os indivíduos podem responder falsamente por temor de serem repreendidos ou denunciados. Pode-se, ainda, ponderar que os resultados obtidos superestimaram a prevalência da vacinação, visto que muitas pessoas tendem a imputar comportamentos cabíveis mesmo quando não os adotam. O viés de memória, relacionado ao processo recordatório, é comum em estudos como este quando se questiona, por exemplo, a quantidade exata de doses recebidas para cada imunobiológico6.

Uma medida relevante para evitar viés de memória é a averiguação da situação vacinal por meio do cartão de vacinação. Porém, observou-se ausência de um sistema de monitoramento ou de registro do cartão de vacina. Isso não apenas limitou a disponibilidade de dados empíricos com medidas mais precisas da situação vacinal neste estudo como também evidenciou a pouca atenção à saúde do trabalhador, uma vez que ainda não há um sistema direto de monitoramento dos eventos de saúde e doença e da vacinação desses indivíduos.

O processo de vigilância em saúde do TS, que se expressa frágil no monitoramento da vacinação, deve compreender a organização e a participação dos próprios trabalhadores. Essas ações deverão estar estabelecidas e ancoradas em programas de proteção e promoção à saúde dos TS. Apesar dos fatores

envolvidos na tomada de decisão serem diversos, algumas estratégias podem ser mais eficazes que outras. Não existe uma intervenção que, sozinha, seja capaz de aumentar a adesão à vacinação de forma rápida e sustentada. É necessário esforço organizacional e educacional para garantir a adesão dos TS à vacinação21,22,23.

Os trabalhadores de saúde devem receber atendimento de forma integral, incluindo ações de promoção, prevenção, proteção e reabilitação à saúde, de forma coletiva ou individual, devendo ser adequadamente informados sobre riscos inerentes ao processo de trabalho e a importância de sua participação no controle social24,25. Ao promover e garantir a vacinação de TS perante outros grupos populacionais, aumenta-se também a confiança em relação à segurança da vacinação20,25,26.

Para estudos futuros, recomenda-se a mensuração por meio de exames sorológicos dos títulos de anticorpos contra doenças imunopreveníveis, bem como a inclusão da vacinação contra a covid-19 na análise da situação vacinal dos TS e os aspectos que podem ser considerados como barreiras para a vacinação neste grupo.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A situação vacinal dos TS do município estudado não está em conformidade com as metas estabelecidas pelo Ministério da Saúde. Por se tratar de uma temática ainda pouco explorada, este estudo se torna importante para fomentar estratégias visando a saúde dos TS, com foco na exposição ao risco biológico e no controle de doenças imunopreveníveis por meio da vacinação. Condições de vida, saúde e trabalho foram consideradas fatores-chave na situação de vacinação dos TS. Para contribuir com a literatura nacional e internacional, outros desenhos de estudo devem incluir investigação sobre motivações e desejos de proteger a si mesmos, suas famílias e pacientes/usuários, o incentivo de pares e chefias imediatas.

O incentivo à vacinação dos TS deve ser priorizado em políticas e programas de saúde, que precisam ser adaptados a diferentes realidades, incorporando aspectos como cultura, religião, crenças, hábitos de vida e condição socioeconômica. O estímulo à vacinação como uma estratégia essencial para a

proteção à saúde do TS e, consequentemente, da população em geral ainda é um importante desafio a ser alcançado pelos sistemas de saúde pública.

COLABORADORES

1. Concepção do projeto ou análise e interpretação dos dados: Letícia Cerqueira Pereira, Kaio Vinicius Freitas de Andrade, Fernanda de Oliveira Souza, Margarete Costa Heliotério, Técia Maria Santos Carneiro e Cordeiro, Tânia Maria de Araújo.

2. Redação do artigo ou revisão crítica relevante do conteúdo intelectual: Letícia Cerqueira Pereira, Kaio Vinicius Freitas de Andrade, Fernanda de Oliveira Souza.

3. Revisão e /ou Aprovação final da versão a ser publicada: Margarete Costa Heliotério, Técia Maria Santos Carneiro e Cordeiro, Tânia Maria de Araújo.

4. Ser responsável por todos os aspectos do trabalho na garantia da exatidão e integridade de qualquer parte da obra: Letícia Cerqueira Pereira, Kaio Vinicius Freitas de Andrade.

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Recebido: 24.5.2022. Aprovado: 7.12.2022. Publicado: 28.2.2023.